社労士 渡邊のコラム

配慮情報提供書/心の健康問題休業労働者の職場復帰支援手引き19

メンタルヘルス対策相談(専門社会保険労務士・産業カウンセラー)

 

様式例4(本文3の(4)のエ関係)

職場復帰及び就業上の配慮に関する情報提供書

  年  月  日

病院 クリニック 先生 御机下

〒 ○○株式会社  ○○事業場

産業医    印
電話○-○-○

 

 

日頃より弊社の健康管理活動にご理解ご協力をいただき感謝申し上げます。 
弊社の下記従業員の今回の職場復帰においては、下記の内容の就業上の配慮を図りながら支 援をしていきたいと考えております。
今後ともご指導の程どうぞよろしくお願い申し上げます。

氏 名

(生年月日   年  月  日   年齢  歳)

性別

男・女

復職(予定)日

 

就業上の配慮 の内容

・ 時間外勤務(禁止・制限 H)
・ 交替勤務(禁止・制限)
・ 休日勤務 (禁止・制限)
・ 就業時間短縮(遅刻・早退H)
・ 出張(禁止・制限)
・ 作業転換
・ 配置転換・異動
・ その他:
・ 今後の見通し

連絡事項

 

上記の措置期間

  年  月  日〜   年  月  日

       

<注:この情報提供書は労働者本人を通じて直接主治医へ提出すること>

 

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