社労士 渡邊のコラム

職場復帰意見書/心の健康問題休業労働者の職場復帰支援手引き18

メンタルヘルス対策相談(専門社会保険労務士・産業カウンセラー)

 

様式例3(本文3の(4)関係) 人事労務責任者 殿

職場復帰に関する意見書

年月日

○○事業場
産業医      印

事 業 場

 

所 属

 

従業員番号

氏名

男・女

年齢 歳

   

目的

                             (新規・変更・解除)

復職に関する意見

復職の可否

     可     条件付き可     不可

意見

 

 

就業上の配慮の内容(復職可又は条件付き可の場合)

・ 時間外勤務(禁止・制限 H)
・ 交替勤務(禁止・制限)
・ 休日勤務 (禁止・制限)
・ 就業時間短縮(遅刻・早退H)
・ 出張 (禁止・制限)
・ 作業転換
・ 配置転換・異動
・ その他:
・ 今後の見通し

面談実施日

  年  月  日

上記の措置期間

  年  月  日〜  年  月  日

 

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