社労士 渡邊のコラム
職場復帰意見書/心の健康問題休業労働者の職場復帰支援手引き182019年8月28日更新
メンタルヘルス対策相談(専門社会保険労務士・産業カウンセラー)
様式例3(本文3の(4)関係) 人事労務責任者 殿
職場復帰に関する意見書
年月日
○○事業場
産業医 印
事 業 場 |
所 属 |
従業員番号 |
氏名 |
男・女 |
年齢 歳 |
||
目的 |
(新規・変更・解除) |
||||||
復職に関する意見 |
復職の可否 |
可 条件付き可 不可 |
|||||
意見
|
|||||||
就業上の配慮の内容(復職可又は条件付き可の場合) |
・ 時間外勤務(禁止・制限 H) |
||||||
面談実施日 |
年 月 日 |
||||||
上記の措置期間 |
年 月 日〜 年 月 日 |
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