社労士 渡邊のコラム

面談記録票/心の健康問題休業労働者の職場復帰支援手引き17

メンタルヘルス対策相談(専門社会保険労務士・産業カウンセラー)

 

様式例2(本文3の(3)関係)

職場復帰支援に関する面談記録票

記録作成日 年 月 日 記載者(       )

事 業 場

 

所 属

 

従業員番号

氏名

男・女

年齢 歳

   

面談日時:  年 月 日 時
出席者:管理監督者(    ) 人事労務担当者(    ) 産業医等(    )
     衛生管理者等(    ) 保健師等(    ) 他(    )

これまでの経過の まとめ

 

主治医による意見

医療機関名:     主治医:     連絡先:
治療状況等 就業上の配慮についての意見

現状の評価問題点

・ 本人の状況
・ 職場環境等
・ その他

職場復帰支援プラ ン作成のための検討事項
 (復職時及びそれ 以降の予定も含めて)

・ 職場復帰開始予定日:   年  月  日
・ 管理監督者による就業上の配慮

・ 人事労務管理上の対応事項
・ 産業医意見
・ フォローアップ
・ その他

職場復帰の可否

可・不可
 (理由:                                 )

次回面談予定

  年  月  日  時 面談予定者:

 

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