社労士 渡邊のコラム

情報提供依頼書/心の健康問題休業労働者の職場復帰支援手引き16

メンタルヘルス対策相談(専門社会保険労務士・産業カウンセラー)

 

様式例1(本文3の(3)のアの(イ)関係)

職場復帰支援に関する情報提供依頼書

 年 月 日

病院 クリニック 先生 御机下

〒 ○○株式会社  ○○事業場
産業医         印
電話 ○-○-○

 

 

下記1の弊社従業員の職場復帰支援に際し、下記2の情報提供依頼事項について任意書式の文書により情報提供及びご意見をいただければと存じます。
なお、いただいた情報は、本人の職場復帰を支援する目的のみに使用され、プライバシーに は十分配慮しながら産業医が責任を持って管理いたします。

 今後とも弊社の健康管理活動へのご協力をよろしくお願い申し上げます。

1 従業員
氏 名○○○○ (男・女)
生年月日 年月日

2 情報提供依頼事項
(1)発症から初診までの経過
(2)治療経過
(3)現在の状態(業務に影響を与える症状及び薬の副作用の可能性なども含めて)
(4)就業上の配慮に関するご意見(疾患の再燃・再発防止のために必要な注意事項など)
(5)
(6)
(7)

 (本人記入)
私は本情報提供依頼書に関する説明を受け、情報提供文書の作成並びに産業医への提出 について同意します。
年 月 日  氏名     印

 

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